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甲方（遺贈人）：×××（寫明姓名、住址） 乙方（受贈人）：×××（寫明姓名、住址） 甲乙雙方就遺贈事宜達(dá)成協(xié)議如下： 一、甲方所有的×××（寫明遺贈財產(chǎn)的基本情況），在甲方死亡后贈送給乙方。其所有權(quán)的證明為： （寫明證明甲方擁有所有權(quán)的證據(jù)名稱，如贈與房屋，就應(yīng)有房產(chǎn)所有權(quán)證）。 二、乙方應(yīng)于每月十日前給付甲方生活費××元，醫(yī)療補(bǔ)助費××元（可以約定其他費用）。 三、乙方應(yīng)在甲方去世后三十日內(nèi)辦理贈與財產(chǎn)的所有權(quán)轉(zhuǎn)移手續(xù)。逾期不辦的，視為拒絕遺贈，其遺產(chǎn) 可按法定繼承處理。 四、甲方應(yīng)負(fù)對遺贈財產(chǎn)的維護(hù)責(zé)任，不得隨意處理遺贈的財產(chǎn)。如果甲方故意將財產(chǎn)損壞或者送給他人 的，乙方有權(quán)要求甲方修理、更換或者收回；甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權(quán)終止協(xié)議。 五、乙方應(yīng)當(dāng)按時給付甲方費用。逾期給付的，甲方有權(quán)要求乙方履行協(xié)議。如果連續(xù)三個月不給付費用 的，甲方有權(quán)終止協(xié)議。 六、本協(xié)議自××日起生效（可以寫自公證之日起生效）。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。 甲方：×××（簽字、蓋章） 乙方：×××（簽字、蓋章） ×年×月×日
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